病歴に関する質問表

 

※まず最初にご確認下さい。

 

以下の病歴に関する質問表にて「YES」に該当する項目がないかどうかご確認ください。

「YES」に該当する項目がある場合は、原則として医師の診断書が必用となります。

その場合は一度BKS(ブルーｋサファリ）までご相談下さい。

抜粋

 

_____ 現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。

 

_____ 現在処方せんによる投薬を受けている避妊薬、マラリア予防薬は除く）。

 

_____ 45 歳以上の方で、以下の項目が 1 つ以上あてはまる。

　　　• パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。

　　　• 現在診療を受けている。

　　　• コレステロール値レベルが高い。

　　　• 高血圧である。

　　　• 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。

　　　• 食事療法で調整しているが糖尿病である。

 

以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？

 

_____ 喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。

 

_____ 花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。

 

_____ カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。

 

_____ 何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。

 

_____ 気胸がある、またはなったことがある。

 

_____ その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。

 

_____ 行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。

 

_____ てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。

 

_____ 複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。

 

_____ 意識喪失や、気絶したことがある。（完全、または一時的に意識を失う）。

 

_____ 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。

 

_____ 赤痢または脱水症状で治療が必要である。

 

_____ 何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。

 

_____ 中等度の運動ができない（例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない）。

 

_____ 過去 5 年間に、意識を失う頭部の損傷があった。

 

_____ 腰痛を繰り返し起こす。

 

_____ 腰部または背骨の手術を受けている。

 

_____ 糖尿病である、またはなったことがある。

 

_____ 腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。

 

_____ 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。

 

_____ 心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。

 

_____ 心臓発作がおきる、またはおきたことがある。

 

_____ 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている

 

_____ 副鼻腔の手術を受けている。

 

_____ 耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。

 

_____ 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。

 

_____ 出血やその他の血液障害がある、またはあった。

 

_____ ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。

 

_____ 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。

 

_____ 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。

 

_____ 過去 5 年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。